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3种冲洗液在38 ℃手术室医用恒温箱内安全存放时间的探讨

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发表时间:2018-07-21 10:34作者:手术室医用恒温箱来源:手术室医用恒温箱网址:https://www.bjfuyilian.cn/h-pd-29.html#_pp=0_315_2_-1

  3种冲洗液在38 ℃手术室医用恒温箱内安全存放时间的探讨


  中华现代护理杂志 2018 年 2 月 6 日第 24 卷第 4 期 Chin J Mod Nurs,February 6,2018,Vol.24,No.4 · 415 ·


  手术过程中需要使用大量的冲洗液,冲洗液温度过低


  易引起患者发生低体温。研究表明,低温冲洗液会导致血


  液稀释,血小板和各种凝血因子减少、功能减退,引起凝血功


  能异常,同时降低机体免疫反应等[1]。有研究表明,使用恒温


  30~35℃的冲洗液冲洗,可以明显减少患者凝血功能的改变[2]。


  冲洗液复温至 37℃可以有效预防低体温的发生,是临床最


  简单、最有效的方法。由于各医院手术量大,液体加温又需


  要时间,临床常规提前将备用的冲洗液放入恒温箱内,但手


  术有临时停台情况发生,加热的液体是继续放置还是取出弃


  掉,或取出择期再放置继续加热的问题有待探讨。如果继续


  加热存放,有效的安全时长一直无明确规定。冲洗液加温后


  在恒温箱中放置多久仍可以保证冲洗液的安全性,一直是手


  术室管理者存在争议的话题。为了解冲洗液在加温后不同


  存放时间下冲洗液的安全性,中国医科大学附属第一医院于


  2016 年 3— 12 月在医院检验科的协助下开始进行本研究,选


  择 3 种临床较常见且普遍适用的冲洗液,分析冲洗液在加温


  38 ℃存放 6 h、7 d、30 d[3]的细菌培养结果、渗透压摩尔浓度、


  pH 值、颜色性状及有无异味,为手术室恒温箱冲洗液加热存


  放的安全时间提供数据支持。现将结果报道如下。


  一、对象与方法


  1. 研究对象:选择术中常用的 3 种冲洗液,0.9% 氯化钠


  溶液 500 ml(A 类)、袋装等渗液 3 000 ml(B 类)、袋装电切液


  3 000 ml(C 类)。样本量计算:根据广义多因素分析设计样本


  例数估计,采用 Kendell 准则,先观察 5 个因素与冲洗液安全


  性的关系,样本量(n)= 研究因素数量(n)×5~10 倍,即n=50,


  考虑数据缺失等原因,再增加 10 个样本量,最终确定每组实


  验样本量为 60[4]。


  2.方法:(1)冲洗液规格。A类:0.9%氯化钠溶液,500 ml,


  玻璃瓶,石家庄四药厂生产;B 类:等渗液(100 ml 等渗液含


  氯化钠 900 mg),3 000 ml 袋装,吉安市中才生物科技有限公


  司生产;C 类:电切液(100 ml 灌洗液含甘露醇 5 g),3 000 ml


  袋装。(2)分组。将室


  温下未经加温处理的 A、B、C 3 类冲洗液各 240 袋按随机数


  字分为 4 组,每组 60 个。其中 3 组进行加温到 38 ℃后,根据


  存放时间设立 6 h、7 d、30 d 组;另一组设为空白对照组,不


  进行加温处理。(3)设备。埃尔玛(ERMA)折射仪 :辽宁无


  线电七厂组装。恒温箱:福意联公司加温恒温箱。


  pH 仪:奥豪斯 STARTER 3C Pro-F 实验室 pH 计。


  3. 观察指标:本研究探讨冲洗液加温后细菌学、液体的


  渗透压摩尔浓度检测、pH 值检测、液体的外观和异味 5 个


  因素与冲洗液安全性的关系。(1)细菌学检测:操作人员经


  过无菌技术的培训。由同一操作者在温度为 22 ℃、湿度为


  40%~60% 的洁净手术间内穿手术室小衣、佩戴帽子口罩和


  一次性无菌手套对 3 种冲洗液分别抽取,每次取样有专人在


  恒温箱存放的手术间早上指定时间内进行,取样时在无菌条


  件下 6 h、7 d、30 d 时间点对 3 种液体抽取冲洗液从医用恒温箱


  取出后,按无菌操作打开(除尘、消毒),用无菌注射器抽取出


  液体后,将液体倒入培养管中,立即送检(取样时注意无菌操


  作)。送至医院检验科,进行细菌学培养,样本是否有细菌生


  长以及生长菌落数。检测由专业部门进行,更符合细菌学检


  测的要求标准。细菌学培养结果阴性为合格。(2)渗透压摩


  尔浓度检测:将埃尔玛(ERMA)折射仪进行校准及调光,以


  保证测量结果的准确性。将冲洗液用滴管抽取后加数滴试


  样于辅助棱镜的毛镜面上,迅速合上辅助棱镜,避免气泡,


  以免影响试验。从读数望远镜中读出刻度盘上的折射率数


  值。常用的折射仪可读至小数点后的第 4 位。通过临床折


  射计图表对照图表得出相应的渗透压摩尔浓度。溶液的渗


  透压正常值为 280~320 mOsm/L。(3)pH 值测量:将 pH 值测


  量仪进行校准,以保证测量结果的准确性。先用蒸馏水清洗


  电极,再把电极浸入被测溶液中,读出其pH值。pH值4.5~7.0。


  (4)冲洗液外观及有无异味:将样本上下倒置 2 次,然后观察


  每个样本透明度、有无浑浊、沉淀物、异味等。操作人员至


  少 2 人,减少人为误差。


  4. 统计学方法:采用 SPSS 20.0 软件包对数据进行分析。


  pH 值、渗透压摩尔浓度数据用均数 ± 标准差(x±s)表示,组


  间数据采用单因素方差分析及 LSD-t检验,以P< 0.05 为差


  异有统计学意义。


  二、结果


  1. 细菌学培养结果及外观观察:3 种冲洗液 6 h、7 d、30 d


  取样的样品细菌培养结果均为阴性,且冲洗液外观无明显变


  化且无异味,亦无分层、絮凝、沉淀、变色、挂壁现象。符合


  冲洗液相关使用标准。


  2. 不同存放时间 A 类冲洗液 pH 值和渗透压摩尔浓度


  的比较:见表 1。结果显示,加热后 A 类冲洗液(6 h 组、7 d


  组、30 d 组)的 pH 值、渗透压摩尔浓度分别高于空白对照


  组,差异有统计学意义(P< 0.05);但 6 h 组、7 d 组、30 d 组


  冲洗液的 pH 值及渗透压摩尔浓度差异无统计学意义(P>


  0.05)。


  表1 不同存放时间A 类冲洗液 pH 值和渗透压摩尔浓度的


  比较(x±s)


  组别 例数 pH 值 渗透压摩尔浓度(mOsm/L)


  对照组 60 5.56±0.30 230.93±12.54


  加热 6 h 组 60 5.62±0.14 249.33±14.69


  加热 7 d 组 60 5.59±0.06 233.27±16.66


  加热 30 d 组 60 5.59±0.06 237.72±17.88


  F值 35.628 16.553


  P值 < 0.001 < 0.001


  注:两两比较经 LSD-t检验,A 类加热 6 h、7 d、30 d 组冲洗液 pH


  值高于空白对照组(t值分别为 7.73、8.69、8.75;P< 0.05);A 加热 6 h、


  7 d、30 d 组冲洗液渗透压摩尔浓度高于空白对照组(t值分别为 6.47、


  7.82、2.39;P< 0.05);6 h、7 d、30 d 组冲洗液 pH 值及渗透压摩尔浓


  度之间的差异无统计学意义(P> 0.05)


  · 416 · 中华现代护理杂志 2018 年 2 月 6 日第 24 卷第 4 期 Chin J Mod Nurs,February 6,2018,Vol.24,No.4


  3. 不同存放时间 B 类冲洗液 pH 值和渗透压摩尔浓度的


  比较:见表 2。结果显示,加热后 B 类冲洗液(6 h 组、7 d 组、


  30 d 组)的 pH 值、渗透压摩尔浓度分别高于空白对照组,差


  异有统计学意义(P< 0.05);但 6 h 组、7 d 组、30 d 组冲洗液


  的 pH 值及渗透压摩尔浓度差异无统计学意义(P> 0.05)。


  表2 不同存放时间B 类冲洗液 pH 值和渗透压摩尔浓度的


  比较(x±s)


  组别 例数 pH 值 渗透压摩尔浓度 (mOsm/L)


  对照组 60 6.54±0.11 222.67±8.08


  加热 6 h 组 60 6.74±0.09 269.00±15.99


  加热 7 d 组 60 6.75±0.09 273.87±31.30


  加热 30 d 组 60 6.75±0.10 274.25±27.94


  F值 66.344 71.864


  P值 < 0.001 < 0.001


  注:两两比较经 LSD-t检验,B 类加热 6 h、7 d、30 d 组冲洗液 pH


  值高于空白对照组(t值分别为 11.18、11.48、11.86;P< 0.05)。B 类


  加热 6 h、7 d、30 d 组冲洗液 pH 值高于空白对照组(t值分别为 11.12、


  12,29、12.38;P < 0.05)。6 h、7 d、30 d 组冲洗液 pH 值及渗透压摩


  尔浓度之间差异无统计学意义(P> 0.05)


  4. 不同存放时间 C 类冲洗液 pH 值和渗透压摩尔浓度的


  比较:见表 3。结果显示,加热后 C 类冲洗液(6 h 组、7 d 组、


  30 d 组)的 pH 值、渗透压摩尔浓度分别高于空白对照组,差


  异有统计学意义(P< 0.05);但 6 h 组、7 d 组、30 d 组冲洗液


  的 pH 值及渗透压摩尔浓度差异无统计学意义(P> 0.05)。


  表3 不同存放时间 C 类冲洗液 pH 值和渗透压摩尔浓度的


  比较(x±s)


  组别 例数 pH 值 渗透压摩尔浓度(mOsm/L)


  对照组 60 6.80±0.06 291.13±23.50


  加热 6 h 组 60 6.85±0.11 318.07±28.03


  加热 7 d 组 60 6.85±0.09 337.27±44.12


  加热 30 d 组 60 6.84±0.09 326.77±41.91


  F值 4.475 18.560


  P值 0.004 < 0.001


  注:两两比较经 LSD-t检验,C 类加热 6 h、7 d、30 d 组冲洗液 pH


  值高于空白对照组(t值分别为 2.94、3.28、2.59;P< 0.05)。C 类加热


  6 h、7 d、30 d 组冲洗液 pH 值高于空白对照组(t值分别为 4.16、7.12、


  5.50;P< 0.05)。6 h、7 d、30 d 组冲洗液 pH 值及渗透压摩尔浓度之


  间差异无统计学意义(P> 0.05)


  讨论 加温冲洗液存放时间对细菌的影响。随着存放


  时间的延长3种冲洗液各时间点取样的样品细菌培养结果


  均为阴性,且冲洗液外观无明显变化且无异味,亦无分层、


  絮凝、沉淀、变色、挂壁现象,符合冲洗液相关标准。根据我


  们的试验结果,参照其他研究者在加温冲洗液安全存放时间


  的研究结果,基本可以确定冲洗液在加温恒温箱保存 30 d 仍


  肯保持无菌状态,可以临床使用[4]。


  加温冲洗液存放时间对 pH 值的影响。本研究显示,3 种


  冲洗液 6 h、7 d、30 d 组加热后 pH 值较空白对照组有所升高。


  pH值是水中氢离子活度的负对数,在离子活度极小时,pH值


  可以表示为氢离子浓度的负对数。其测定 pH 原理基于电化


  学中的膜电位和能斯特方程,通过测量参比电极和玻璃电


  极间的电位差(电动势)计算出 pH。由能斯特方程可以知道:


  温度是影响 pH 值测量的重要原因。当温度升高时,被测溶


  液中的离子的扩散速率加快,使其与 pH 电极膜内离子交换


  速率也加快,从而随着温度的冲洗液的 pH 值呈现升高的趋


  势[5]。此外 pH 值加热后虽然升高,但测量的 pH 值都在正常


  范围(4.5~7.0)[5-7]。


  加温冲洗液存放时间对渗透压摩尔浓度的影响。3 种冲


  洗液 6 h、7 d、30 d 组加热后渗透压摩尔浓度较空白对照组


  明显升高。有相关报道表明,在含量相同、pH不同的情况下,


  液体渗透压摩尔浓度随 pH 的上升而升高。可见,液体的渗


  透压摩尔浓度与pH值密切相关[8]。A类冲洗液空白组、加热


  6 h 组、7 d 组、30 d 组渗透压摩尔浓度分别为(230.93±12.54)、


  (249.33±14.69)、(237.72±17.88)、(237.72±17.88) mOsm/L,


  B 类冲洗液空白组、加热 6 h 组、7 d 组、30 d 组渗透压摩尔浓


  度 分 别 为(222.67±8.08)、(269.00±15.99)、(273.87±31.30)、


  (274.25±27.94) mOsm/L,而规格为 0.9% 氯化钠溶液其溶液


  的渗透压厂家的参数为 280~320 mOsm/L。本研究中冲洗液


  的渗透压摩尔浓度测定结果对比厂家的参数偏低[8-9]。《中


  国药典》虽然对渗透压摩尔浓度测定进行了规定,但未明确


  冲洗液必须对渗透压进行控制,故企业多以冲洗液的离子


  含量间接控制渗透压,忽视渗透压的实际测量,导致渗透压


  摩尔浓度测定结果存在较大差异。根据《中国药典》2005 年


  二部[6]附录Ⅸ G,0.45%~2.7% 的氯化钠溶液的渗透压应


  在 140~830 mOsmol/kg,人体可承受相当于 0.45%~2.7% 的


  氯化钠溶液的渗透压,因此加热后冲洗液的渗透压仍在人


  体可承受的渗透压范围内。C 类冲洗液空白组、加热 6 h 组、


  7 d组、30 d组渗透压摩尔浓度分别为(291.13±23.49)、(318.07±


  28.03)、(337.27±44.12)、(326.77±41.90)mOsm/L,而规格为3 000 ml:


  150 g 的甘露醇注射液,其溶液的渗透压为 275 mOsm/L(人体


  血浆渗透压为280~320 mOsm/L)。在本试验中测得的试验组


  渗透压摩尔浓度结果较高。我们根据《中国药典》对冲洗液


  的定义来看冲洗液指用于冲洗开放性伤口或腔体的无菌溶


  液。所以手术冲洗以保持手术视野清晰的规格为 3 000 ml:


  150 g 的甘露醇注射液显然更符合冲洗液的定义。笔者认为


  规格为 3 000ml:150 g 的甘露醇注射液作为手术冲洗液使用,


  即使渗透压较标准高,但是临床应用仍是安全的。此外 5%


  甘露醇溶液为等渗液体,即便有少量经创口吸收入血也不


  经过肝脏代谢,大部分经肾小球滤过排出,以原型从尿中迅


  速排除,再加上经尿道手术冲洗液在患者体内停留时间很


  短,加温后冲洗液渗透压即使略有升高,临床上亦可安全使


  用。再者,《中国药典》2010 年版附录 IXG 对渗透压的测定


  采用冰点下降法,由于实验条件受限,我们并没有该仪器设


  备,所以本实验对于渗透压摩尔浓度的测量采用的是折射率


  测量,再根据对比表格转化为渗透压摩尔浓度,此方法可能


  存在人为误差,同时由于样本量也不足,也是实验结果渗透


  压升高的原因之一。


  目前由于每日手术情况不同使用的加温液体量亦无法


  准确预知,剩余的加温液体是取出弃掉还是取出择期再次


  放入加温待用一直是手术室管理者关注的问题。多数医院


  采取每天会定期补充待加温液体并且存放于恒温箱内,剩余


  的加温液体不取出,但安全放置时间没有统一标准。该研究


  表明手术室护士工作涉及存放大量的加温液体,如果签署


  加温日期和时间,确定 30 d 的安全存放时间就不会出现加温


  冲洗液未用被废弃的现象。同时常规检查加温存放液体是


  否超过规定时长,就可以达到节约成本,避免浪费,亦减少


  手术室护士工作量的目的,为麻醉中手术患者低体温预防


  提供切实有效安全的措施。本文通过温度调节 pH 值和渗透


  压,研究 pH 值和渗透压对电切液的影响。根据我们的研究


  结果,参照其他研究者在冲洗液上的研究结果[9],认为冲洗


  液加热 30 d 内细菌培养结果为阴性、外观无变化,pH 值和渗


  透压摩尔浓度是安全的,冲洗液可以进行临床使用。但是,


  加温 30 d 以上的冲洗液是否安全尚有待继续研究。《中国药


  典》2010 年版附录 IXG 渗透压摩尔浓度测定法,该方法对渗


  透压的测定采用冰点下降法,但该仪器国内普及率低,故本


  实验对于渗透压摩尔浓度的测量采用的是折射率测量再转


  化为渗透压摩尔浓度的方法,可能存在一定的误差。在今后


  的研究中,希望在有条件的情况下可以采用冰点降低法再次


  验证。


  利益冲突 文章所有作者共同认可文章无相关利益冲突


  作者贡献声明 构思与设计为李莉,文献调研与整理为刘静云,研


  究实施、数据收集、数据分析与解释、论文撰写、审校为李莉、刘


  静云


  参 考 文 献


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  (收稿日期:2017-04-03)


  (本文编辑:高丛菊)


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